問診票

No.001
2018年4月1日生
性別

生年月日

  • (才)
当院をなにで知りましたか?
エキテン,ホームページ
インターネット
インターネットなどで検索された、検索ワードをお書き下さい。
仕事内容

スポーツ

  • 過去:
  • 現在:
最初に痛みを感じたのはいつですか?またここ1、2周間のうちで特に痛みを感じたのはいつですか?
準備中
どのとうな動作のときに痛みますか?
準備中
整骨院に行かれた事はありますか?
いいえ

あんど整骨院

症状があるところを教えて下さい
腰,肩
今までに受けたことのある治療はありますか?

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